李某某

男

64

31168

食管癌

2017-04-06

住址

身份证号码

联系方式

山东省

病理诊断

病理示（食管）鳞状细胞癌

现病史

患者于3月前查体发现食管占位，自诉胃部不适，后背阵发性疼痛，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无胸痛、胸闷等不适。在当地诊所自服中药治疗一周期，效果不明显，为求进一步诊疗于2017年1月6日就诊于泰安市中心医院，行胃镜检查取病理示：鳞状细胞癌，诊为食管癌，在该院行化疗2周期，介入治疗1次，副反应轻，好转出院。今为求进一步治疗来我院就诊。患者自发病以来以进流质饮食为主，夜间睡眠可，大小便正常，体重较前无明显减轻。

既往史

平素体健，否认有肝炎、结核等传染病史。无高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史，无手术史及输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。

个人史

生于原籍，无长期外地居住史，无疫区接触史，生活规律，无毒物接触史，吸烟史：20支/日*30年，饮酒史：500g/日*30年，现均已戒除。

婚育史

22岁结婚,婚后育有2子，配偶及子均体健.家庭关系和睦。

家族史

否认患有家族性遗传病及相关病史。

查体

T 36.5℃；P 78次/分；R 20次/分；BP 140/80mHg；TG 57kg；KPS 70分；NRS 1分

老年男性，发育正常，营养中等，神志清晰，精神良好，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，无水肿，无皮疹。全身浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官外形无畸形，发花白，毛发分布均。无肿块。听力正常。眉毛睫毛无脱落，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射反射正常，集合反射、辐辏反射无异常。鼻外形无畸形，鼻翼无煽动，鼻通气通畅。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。口唇无紫绀，黏膜无色素沉着,无出血,无溃疡，咽无充血，伸舌居中，悬雍垂居中，扁桃体无肿大。颈部对称，软，气管位置居中，甲状腺正常大小，质软，无压痛，听诊无杂音。颈静脉无怒张。胸部呼吸运动两侧对称，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，浊音界无扩大心尖搏动在左侧锁骨中线第五肋间内侧0.5cm处，心率78次/分，心律规整，听诊未闻及早搏，未闻及杂音。腹部外形对称无畸形，无局部隆起,未见蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝脏肋下未触及,胆囊未触及,脾脏未触及,肾区无叩痛,肠鸣音正常,移动性浊音阴性。外生殖器未查，直肠肛门未查。四肢脊柱无畸形,无形态及功能异常。肌张力正常，四肢肌力Ⅴ级， Babinski征，脑膜刺激征阴性。

辅助检查

2017-01-06病理示：鳞状细胞癌。（泰安市中心医院） 
 2017-04-06 食道钡餐透视示：食管中下段不规则狭窄（充盈缺损），局部管壁僵硬，病变长约8cm，蠕动消失，粘膜破坏，钡剂通过缓慢。

2017-09-10          食道钡透示：食管中段管腔轻度狭窄，局部管壁僵硬，蠕动消失，扩张可，粘膜皱襞粗乱，钡剂通过顺利，右前壁见一龛影。
 2017-09-11         CT示：双肺纹理增多紊乱，左肺下叶背段及右肺上叶前段见斑片状密度增高影及纤维索条影，局部胸膜显示增厚，食管中段管壁不均匀增厚，长约7.0cm，与周围结构分界不清，纵隔内未见明显肿大淋巴结。与2017.07.31比较改变不大。

肿瘤及转移瘤

无

治疗经过

治疗时间、部位

副反应

缓释库治疗

2017-04-07  食管

2017-04-15  食管

2017-04-23  食管

无

无

无

其他治疗

2017-04-10至2017-05-21  放疗30次，DT60Gy

2017-08-03  TP化疗

2017-09-13  替加氟+顺铂

无

恶心呕吐

恶心呕吐

疗效评价

复查时间

疗效评价

2017-07-04

2017-07-31

2017-09-10

2017-10-20

SD

SD

PD

PD